初診問診票

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ふりがな^*

さま

生年月日^*

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性別^*

男性 女性

郵便番号^*(半角数字)

住所^*(丁目・番地・建物名まですべてご入力ください)

連絡先^*

自宅 携帯

連絡先電話番号^*(半角数字のみ、ハイフン[-]は不要)

メールアドレス^*
(携帯の方は受信拒否設定にご注意下さい)

外来予約日（来院日）^*

ご職業

身長

cm

体重

kg

いつごろからどのような症状がありますか^*

部位： 耳 鼻 音声

今までもしくは現在、下記の病気にかかったことがありますか？^*

既往歴： なし 喘息 アトピー 高血圧 心臓病 糖尿病 肝臓病（B型肝炎） 肝臓病（C型肝炎） 腎臓病 胃腸病 結核 緑内障 脳梗塞 脳出血 悪性腫瘍 HIV 梅毒 その他

今までに手術を受けたことがあればそれはいつ頃ですか

現在内服している薬はありますか？^*

今までに薬や食べ物でアレルギー症状を起こしたことがありますか^*

いいえ はい

局所麻酔でショックを受けたことがありますか^*

いいえ はい

たばこは吸われますか？^*

吸わない 以前吸っていた 吸う

アルコールは飲まれますか？^*

飲まない 時々飲む 毎日飲む

当院を受診されたきっかけを教えてください（複数選択可）^*

きっかけ： HP Facebook Instagram Twitter YouTube ブログ 病院比較サイト 病院の紹介 家族・知人の紹介 その他

上の質問で「病院の紹介」を選択された方

上の質問で「その他」を選択された方