初診問診票

手術相談枠にてご予約されましたか？^*

いいえ はい

上の質問でその他を選択された方

上の質問で「はい」と答えた方

薬や食べ物：

症状：

上の質問で「はい」と答えた方

薬剤名：

症状：

上の質問で「吸う」と答えた方

上の質問で「以前吸っていた」と答えた方

から禁煙

【女性の方へ】妊娠されていますか？

いいえ 可能性あり はい

【女性の方へ】授乳されていますか？

いいえ はい

最近2週間で気になった鼻・嗅覚の症状について、出来るだけ正確にご回答下さい。

１．症状の重症度と頻度についてお答えください。以下の項目ごとにあなたの症状に当てはまる数字を選択してください。^*

0 = 全く気にならない　1 = あまり気にならない　2 = 少し気になる　3 = 気になる　4 = かなり気になる　5 = 非常に気になる

1. 鼻をかむ

0 1 2 3 4 5

2. 鼻がつまる

0 1 2 3 4 5

3. くしゃみがでる

0 1 2 3 4 5

4. 鼻水がでる

0 1 2 3 4 5

5. 咳がでる

0 1 2 3 4 5

6. 鼻汁がのどに流れる

0 1 2 3 4 5

7. 粘っこい鼻汁がでる

0 1 2 3 4 5

8. 耳がつまる

0 1 2 3 4 5

9. めまいがする

0 1 2 3 4 5

10. 耳が痛い

0 1 2 3 4 5

11. 顔に痛みや圧迫感がある

0 1 2 3 4 5

12. においや味がわかりづらい

0 1 2 3 4 5

13. 寝つきがわるい

0 1 2 3 4 5

14. 夜中に目が覚める

0 1 2 3 4 5

15. 睡眠不足

0 1 2 3 4 5

16. 寝起きがわるく、朝倦怠感がある

0 1 2 3 4 5

17. 日ごろ疲労を感じる

0 1 2 3 4 5

18. やる気がおきない

0 1 2 3 4 5

19. 集中力がない

0 1 2 3 4 5

20. いらいらし、落ち着きがない

0 1 2 3 4 5

21. 気持ちが沈む

0 1 2 3 4 5

22. 鼻をかんだり、すすったりすることを恥ずかしく感じる

0 1 2 3 4 5

2．あなたの健康に影響を及ぼす最も重大な(気になる)項目を最大5つまで選択してください。^*

1. 鼻をかむ 2. 鼻がつまる 3. くしゃみがでる 4. 鼻水がでる 5. 咳がでる 6. 鼻汁がのどに流れる 7. 粘っこい鼻汁がでる 8. 耳がつまる 9. めまいがする 10. 耳が痛い 11. 顔に痛みや圧迫感がある 12. においや味がわかりづらい 13. 寝つきがわるい 14. 夜中に目が覚める 15. 睡眠不足 16. 寝起きがわるく、朝倦怠感がある 17. 日ごろ疲労を感じる 18. やる気がおきない 19. 集中力がない 20. いらいらし、落ち着きがない 21. 気持ちが沈む 22. 鼻をかんだり、すすったりすることを恥ずかしく感じる

以下の質問はあなたの声が日常生活にどのような影響を及ぼしているのか知るためのものです。
この2週間で当てはまる項目にチェックをして下さい。^*

0 = 全く当てはまらない、問題なし　1 = 少しある　2 = 時々ある　3 = よくある　4 = いつもある

Q1. 私の声は聞き取りにくいと思います。

0 1 2 3 4

Q2. 騒がしい部屋では、私の声が聞き取りにくいようです。

0 1 2 3 4

Q3. 「あなたの声どうしたの？」と聞かれます。

0 1 2 3 4

Q4. 力を入れないと声が出ません。

0 1 2 3 4

Q5. 声のせいで、日常生活や社会生活が制限されています。

0 1 2 3 4

Q6. 声を出してみるまで、どのような声が出るか分かりません。

0 1 2 3 4

Q7. 声のせいで、会話から取り残されていると感じます。

0 1 2 3 4

Q8. 声のせいで、収入が減ったと感じます。

0 1 2 3 4

Q9. 声のせいで、気持ちが落ち着きません。

0 1 2 3 4

Q10. 声のせいで、不利に感じます。

0 1 2 3 4