アレルギー外来予約申し込み

過去2年間、当院で花粉症の薬を処方された方(受診された方)が対象です。
*予約受付は前日までこのフォームにて予約を受付させて頂きます。
*予約システムを用いてのご予約は不要です。
*処置や検査をご希望の方は、一般外来のご予約をお取りください。
*都合等により予約をキャンセルしたい場合は必ず外来受付0774-64-0789までお電話下さい。

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ご希望日時をお選びください必須
1.今の症状はどうですか?必須
2.1で3または4とお答えされた方にお尋ねします。
下記の当てはまる項目を選択してください。
鼻づまり
鼻水
くしゃみ
鼻のかゆみ
その他
3.鼻以外の症状があればお書きください。
※目がかゆい、皮膚がかゆいなど
4.お薬についてご要望があればお書きください
  1. 例1. 眠くなりやすいので特に眠気の起こりにくい薬がほしい
  2. 例2. 長期間服用するので多少眠気があっても値段の安い薬がほしい
  3. 例3. 胃が弱いので、内服はできるだけ避けて点鼻薬のほうが良い
  4. 例4. 前回点鼻薬を処方されたが、今回は必要ない
5.ご希望のお薬をお選びください必須
6.毎年症状はいつ頃からいつ頃まで続きますか?必須
必須項目を入力後、確認ボタンを押して下さい。

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